Continuamos con el metilfenidato. En la entrega anterior empezamos a hablar sobre él y nos centramos en la presentación comercial más conocida, la que se suele recetar a los niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Este producto es de acción rápida y sus efectos duran de tres a seis horas, por lo que debe tomarse al menos dos veces al día, de forma que coincida con el tiempo en que el sujeto está realizando actividades.
Además de esta presentación estándar existe la de liberación sostenida, que se consigue gracias a un sistema que aporta de manera inmediata cierta cantidad y gradualmente el resto, con lo que el efecto se prolonga durante doce horas. Según dice el prospecto de la marca más popular (1), el primer paso consiste en la disolución de la capa exterior. La tableta contiene otras dos capas, las cuales se disgregan posteriormente, con una concentración máxima en sangre de seis a ocho horas después de haber ingerido el medicamento. Por tanto, la ventaja es que reduce las fluctuaciones en la concentración de la sustancia en el organismo. Asimismo, el intento de control de los síntomas de la hiperactividad se efectúa con una dosis diaria que se toma en casa antes de comenzar la jornada, lo cual es mucho más cómodo.
Además de las dos marcas que hemos citado, existe otra en la que del metilfenidato se ha dejado sólo el isómero activo (el dextro-metilfenidato o dexmetilfenidato), con lo que -al menos en teoría- puede emplearse una dosis más pequeña, con menos efectos adversos posibles. De los dos isómeros, el dextrógiro y el levógiro, el primero es el que presenta la mayor parte de las propiedades terapéuticas, por lo que el segundo se elimina. Si el lector recuerda la entrega del mes pasado, a Bart Simpson le recetaban Focusyn, nombre inventado que hace alusión al Focalin® (2), marca del dextro-metilfenidato en Estados Unidos. No obstante, los estudios realizados parecen indicar que este fármaco no ofrece nada nuevo. Por un lado, los niños medicados con él no muestran mejoras respecto a los que toman el metilfenidato tradicional; y por otro, si el isómero inerte no servía de nada, entonces la cantidad de estimulante que recibe el niño no varía y los posibles efectos secundarios son también los mismos (3).
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Una vez descritas las presentaciones usuales de este fármaco, volvemos ahora a la hiperactividad, la supuesta enfermedad para la que se prescribe. Niños traviesos, revoltosos, desobedientes o distraídos los ha habido siempre, y todos sabemos que en su gran mayoría son producto de un ambiente poco apropiado o de una educación incorrecta o descuidada por parte de los padres. Sin embargo, en la actualidad, cuando un niño se muestra demasiado inquieto, despistado o rebelde se tiende a pensar que padece el síndrome de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, denominado hace décadas «disfunción cerebral mínima» y «síndrome hipercinético». Sus síntomas son (4):
– Falta de atención. Se considera el síntoma principal y se manifiesta especialmente en las actividades consideradas aburridas, como por ejemplo las escolares.
– Facilidad para distraerse -consecuencia de la falta de atención- que puede tener causas muy diversas: estímulos visuales y auditivos, sensaciones corporales, la propia imaginación…
– Impulsividad: actuar sin pensar en las consecuencias de lo que se hace. Los niños considerados hiperactivos hacen lo que se les ocurre sin pensar en los resultados, lo cual les conduce a situaciones difíciles.
– Hiperactividad: actividad exagerada. Son niños que no paran, que no pueden estar quietos, sentados y callados, sino que en todo momento tienen que estar expresándose físicamente: hablando, moviéndose.
– Impaciencia: no saben esperar cosas que necesitan cierto tiempo, no pueden soportar la demora. Lo que quieren, tienen que conseguirlo en ese mismo momento.
– Labilidad emocional: no parecen tener término medio, sino que, o bien están muy alegres y no paran de decir y hacer gracias, o bien están enfadados, cogen rabietas y se ponen agresivos.
– Desobediencia: olvidan las normas de conducta, o las ignoran debido a su impulsividad e impaciencia.
– Problemas de adaptación social: tienen dificultades para encontrar amigos porque su temperamento les lleva a ser rechazados. Se les cataloga como niños difíciles, lo cual implica mala inserción social.
– Desorganización. Suele suceder porque olvidan lo que tienen que hacer. También porque poseen poca noción del tiempo.
La Biblia de los psiquiatras
Si acudimos al DSM-IV (5) (Diagnostic and Statistical Manual), la cuarta versión del prestigioso manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana, la hiperactividad se incluye entre los «trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia», y dentro de éstos en los «trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador», apartado que incluye «el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, que se caracteriza por síntomas manifiestos de desatención y/o de impulsividad-hiperactividad». Dice el DSM que «los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atención suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o en otros trabajos (…) Los sujetos suelen experimentar dificultades para mantener la atención en actividades laborales o lúdicas, resultándoles difícil persistir en una tarea hasta finalizarla. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se está diciendo». Continúa diciendo que los hiperactivos pueden comenzar con una tarea, pasar a otra e incluso a una tercera, sin terminar ninguna de ellas. Muchas veces no siguen instrucciones ni órdenes, y tienen dificultades para hacer los deberes escolares. Consideran desagradables las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido, por lo que experimentan aversión hacia tales actividades, y lo mismo si conllevan organización o concentración. Sigue la descripción hablando de que «los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas que están realizando para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente son ignorados sin problemas por los demás, por ejemplo el ruido de un coche o una conversación lejana». También comenta que suelen ser olvidadizos, que no parecen capaces de estar quietos, que no dejan de moverse. En cuanto a las situaciones sociales y de interacción con otras personas, «los déficits de atención pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades». En lo que respecta a la impulsividad, ésta «se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas, dificultad para esperar un turno, e interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales, académicas o laborales». Hacen comentarios fuera de lugar, que no tienen que ver con la conversación, inician conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen excesivamente a los demás, tocan cosas que no debieran y hacen payasadas. Además, «la impulsividad puede dar lugar a accidentes y a incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias».
Como vemos, esto no es más que una descripción de la conducta de niños poco adaptados, difíciles o problemáticos. No hay nada que indique que se deba a un desequilibrio interior, y por eso el TDAH se considera un síndrome, no una enfermedad. El mismo DSM reconoce que «no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En algunos grupos de sujetos con trastorno se ha observado que ciertas pruebas que requieren procesamiento mental persistente ponen de manifiesto rendimientos anómalos en comparación con sujetos de control, pero todavía no está definido qué déficit cognoscitivo fundamental es responsable de este fenómeno». También reconoce que no hay características físicas asociadas a este trastorno, aunque pueden darse concomitantemente algunas pequeñas anomalías; «por ejemplo hipertelorismo, paladar ojival, implantación baja de los pabellones auditivos, con una frecuencia superior a la observada en la población general». En consecuencia, no existe base biológica demostrada para este trastorno. No creo que se atrevan a decir que presentar hipertelorismo (ojos muy separados), el paladar estrecho o las orejas en posición más baja de lo normal tenga relación con el TDAH.
La vaguedad y subjetividad del diagnóstico se ven confirmadas cuando repasamos los criterios que establece el DSM para tal fin, que consisten en la persistencia de conductas poco apropiadas durante al menos seis meses, como por ejemplo no prestar atención, no seguir instrucciones, distraerse, exceso de movimiento, inquietud, hablar demasiado. En caso de que se sospeche hiperactividad, pero no se observe un número de criterios suficiente, el mismo DSM ofrece la solución: diagnosticar con trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado. Lo importante es diagnosticar e incluir en alguna categoría patológica, no se vaya a escapar un cliente potencial.
Neurotransmisores y estimulantes
A pesar de todo esto, muchos psiquiatras dicen que, aunque el origen del TDAH es todavía desconocido, se sabe que no es producido por problemas ambientales, familiares o sociales, sino que es altamente genético (el 75% de la causa se atribuye a la genética) y se origina por mal funcionamiento de neurotransmisores -dopamina y noradrenalina- en la parte frontal del cerebro, la encargada de la función ejecutiva (6). Estas afirmaciones suenan muy bien en el sentido de que, si fuesen ciertas, implicarían conocer la causa del trastorno. Lo que ya no está tan bien es que suponen proclamar que se trata de un problema biológico y lo trasladan al terreno médico, lo cual no puede demostrarse y pertenece sólo al terreno de lo hipotético. La hipótesis aminérgica -la cual postula que muchos trastornos psíquicos están causados por un mal funcionamiento de la neurotransmisión- es, sin duda, muy útil para el diagnóstico, tratamiento y avances en la investigación, pero es difícil saber con certeza si una persona sufre eso en su cerebro o si es otra la causa. Y si ésta no es endógena, sino achacable a factores externos -como son, por ejemplo, la mayoría de estados depresivos, originados por vivencias negativas-, la medicación no hará sino alterar la neurotransmisión, convirtiendo en biológico -ahora sí- un problema que antes consistía en un estado de ánimo bajo, de frustración o de duelo, originado por las contrariedades de la vida diaria.
En lo que respecta a los niños diagnosticados con TDAH, habría que añadir que la administración de ciertos fármacos puede ser perjudicial para su salud y crecimiento. Los medicamentos que parecen mejorar los síntomas de la hiperactividad son estimulantes que afectan a los neurotransmisores que hemos mencionado -dopamina y noradrenalina-, relacionados con la atención y el control de los impulsos en la corteza frontal. Sin embargo, igual que comentábamos sobre la depresión, esto no quiere decir que todos los niños diagnosticados como hiperactivos padezcan alteraciones en los neurotransmisores, ni que podamos considerarlos hiperactivos si el consumo de estimulantes mejora sus síntomas, ya que cualquier persona aumentará su poder de concentración gracias a ellos: desde hace décadas se sabe que los estimulantes incrementan la capacidad de estudio.
Es evidente que algunos casos de niños bulliciosos y levantiscos entran dentro de lo patológico, y en ellos seguramente exista algún trastorno de origen genético, pero los demás -la mayoría- son problemas de entorno, costumbres y aprendizaje, y de abandonarse a los impulsos en lugar de esforzarse por corregir el propio comportamiento; al menos mientras las pruebas clínicas no logren descubrir la presunta alteración neuronal subyacente. Y no obstante, algunos psiquiatras afirman que la prevalencia del trastorno se sitúa en al menos el 5% en niños de edad escolar (7), lo cual significa que, por término medio, en cada aula de veinte niños hay uno hiperactivo, como mínimo. Otros (8) elevan estas cifras hasta casi un 8%. De un plumazo han logrado explicar la conducta del malo de la clase: él no tiene la culpa, sino que se trata de una cuestión genética y médica. Lo malo para los psiquiatras es que la situación en nuestros centros educativos es cada vez peor -debido a factores sociales que sería largo explicar, pero que todos intuimos-, así que les va a resultar difícil justificar biológicamente este hecho. Pero tal vez no sea tan malo para ellos: puede que consigan diagnosticar a todos los inquietos, desobedientes y distraídos como hiperactivos, o posiblemente los incluyan en alguna otra categoría del DSM. Quizá algún día cualquier problema de la vida cotidiana (estrés, nervios, dormir mal debido a preocupaciones, ánimo bajo por problemas económicos o familiares, discusiones con la pareja, compañero, jefe o vecino…) llegue a considerarse una cuestión médica y todos tengamos que acudir al psiquiatra y tomar esas pildoritas mágicas que no curan, que sólo tapan los síntomas, que nos atontan y convierten en ciudadanos normales perfectamente integrados en el sistema. O bien asistiremos a la consulta del psicoterapeuta -gremio más deseoso aún de captar clientes, sobre todo porque los psiquiatras, como médicos que son, hacen lo posible por mantener el monopolio de la salud mental- a contarle nuestros problemas, para oírle decir que los comprende y que nos recomienda algún tipo de terapia de conducta o de reestructuración cognitiva. Si se trata de psicología psicodinámica -el nombre moderno para el psicoanálisis- ya conocemos el panorama: después de contar nuestra vida durante meses o años y limitarse el terapeuta a escucharnos, asentir de vez en cuando y poco más, un buen día descubrimos que todo consistía en algún trauma -posiblemente de carácter sexual- sufrido en nuestra niñez que andaba oculto en lo más profundo de la mente; y en el momento en que somos conscientes de ello surge el estado de catarsis, reelaboramos los hechos traumáticos y nos curamos. ¿O no? ¿Qué cree el lector?
Ruego disculpen estas digresiones en las que caigo cuando surge el tema de las maravillosas ciencias de la mente, esas cuyos sacerdotes -deseosos de captar feligreses- están ansiosos por diagnosticarnos y encasillarnos, pero nunca logran curarnos. ¿Será porque el problema no es de carácter médico ni tampoco psicológico? Trataremos esto más adelante; de momento dejo el interrogante para que el lector reflexione.
(Continuará)
Primera parte de este artículo
Fuente: http://www.drogasinteligentes.com
Artículo relacionado: El lucrativo mito de los niños hiperactivos
Referencias:
1. El metilfenidato de acción prolongada en el vademécum español: http://www.hipocrates.com/vademe/buscaprodu.phtml?quehacer=1&medica=CONCERTA
2. Sobre el dexmetilfenidato: http://www.focalinxr.com/index.jsp
3. Para estudios sobre el dexmetilfenidato, buscar el término en la base de datos PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=PubMed
4. http://www.bbmundo.com/bbpsicologia/leerNota.asp?idSub=3&idArt=87
5. DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición. Asociación Psiquiátrica Americana.
6. Dr. César Soutullo Esperón, psiquiatra, Clínica Universitaria de Navarra: «Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): descripción y diagnóstico». http://www.cun.es/areadesalud/tu-perfil/infancia/trastorno-por-deficit-de-atencion-e-hiperactividad-tdah-descripcion-y-diagnostico/
7. Véase http://www.trastornohiperactividad.com/bgdisplay.jhtml?itemname=noticia_publico03
8. Congreso Nacional del Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad 2005: http://www.elperiodicomediterraneo.com/noticias/noticia.asp?pkid=152210
Libro sobre los Pioneros de la coca y la cocaína
