Un analgésico que no encaja en ninguna casilla
Hay fármacos fáciles de clasificar y otros que se resisten a toda etiqueta. El tramadol pertenece al segundo grupo. Aparece en los vademécums junto a la codeína y la morfina, en la familia de los opioides, pero su forma de actuar tiene tanto de antidepresivo como de analgésico clásico. Esa ambigüedad es precisamente lo que conviene entender antes de hablar de él, porque de ella se derivan tanto su utilidad médica como los riesgos que con frecuencia se subestiman.
En España es un medicamento de prescripción muy extendido para el dolor moderado o intenso, y desde hace años existe también un uso fuera de indicación, recreativo o de automedicación, que ha crecido en distintos países. Por eso merece la pena mirarlo con detenimiento: no como un opioide cualquiera, sino como una molécula con varios mecanismos simultáneos y un margen de seguridad más estrecho de lo que su imagen de fármaco «suave» sugiere.
De Grünenthal al mercado mundial
La molécula la sintetizó el laboratorio alemán Grünenthal en 1962, dentro de la búsqueda —común en la época— de un analgésico opioide que aliviara el dolor sin generar dependencia ni provocar depresión respiratoria, los dos grandes inconvenientes de los opiáceos. Tras más de una década de investigación, llegó al mercado en 1977. El objetivo era un opioide más seguro; lo que obtuvieron fue un analgésico de acción central que, en rigor, tiene poco de opioide.
Hoy la patente original ha dado paso a decenas de marcas en todo el mundo y el tramadol se comercializa en formas muy distintas: comprimidos, cápsulas, gotas y soluciones inyectables, además de presentaciones de liberación prolongada y combinaciones con paracetamol u otros analgésicos periféricos. Esa variedad de formatos no es un detalle menor: cambia la velocidad a la que el principio activo entra en el organismo y, con ella, el perfil de efectos y de riesgos.
Tres mecanismos en una sola molécula
Lo que hace singular al tramadol es que no actúa por una sola vía, sino por varias a la vez. Conviene desglosarlas, porque cada una aporta una parte del cuadro:
- Acción opioide débil. Es agonista de los receptores opioides μ, pero con una afinidad muy baja. Para hacerse una idea: su unión a esos receptores es mucho menor que la de la codeína —ya de por sí un opiáceo flojo— y miles de veces inferior a la de la morfina. Buena parte del efecto opioide no procede del tramadol en sí, sino de un metabolito, el O-desmetiltramadol, que el hígado genera a través de la enzima CYP2D6. De ahí que la analgesia tarde más en aparecer que con otros opioides.
- Efecto serotoninérgico. Favorece la liberación de serotonina, en la línea de lo que hacen ciertos estimulantes empáticos, aunque en menor medida.
- Efecto noradrenérgico. Inhibe la recaptación de noradrenalina, lo que eleva los niveles de este neurotransmisor, un mecanismo más propio de los estimulantes y de algunos antidepresivos.
No es casual que estructuralmente el tramadol se parezca tanto a la codeína (con la que comparte vía metabólica) como a la venlafaxina, un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. A esto se suman otras acciones documentadas —antagonismo NMDA, sobre ciertos receptores serotoninérgicos, nicotínicos y muscarínicos— que vuelven su farmacología bastante enrevesada. El propio mecanismo analgésico se atribuye a la sinergia entre la débil acción opioide y la modulación de serotonina y noradrenalina, más que al efecto opioide aislado. Un dato lo ilustra bien: la analgesia del tramadol no se revierte por completo con naloxona, el antídoto habitual de los opioides.
Por qué el riesgo está donde menos se mira
La imagen del tramadol como opioide «menor» genera una falsa sensación de seguridad. Sus puntos delicados no están tanto en la vertiente opioide como en la serotoninérgica y en su efecto sobre el umbral convulsivo.
Interacciones serotoninérgicas. Combinarlo con otras sustancias que actúan sobre la serotonina —antidepresivos ISRS, tricíclicos, IMAO o sustancias como la MDMA— puede desembocar en un síndrome serotoninérgico, un cuadro potencialmente grave. El riesgo se agrava porque algunos de esos fármacos también enlentecen el metabolismo del tramadol, prolongando e intensificando su efecto.
Convulsiones. El tramadol reduce el umbral convulsivo, es decir, aumenta la probabilidad de sufrir crisis de tipo epiléptico. Ese riesgo se eleva al mezclarlo con estimulantes y a dosis altas, de ahí que los prospectos insistan en no rebasar la dosis diaria máxima indicada por el laboratorio. No es un efecto anecdótico: aparece incluso en personas sin antecedentes epilépticos.
Dependencia. Aunque se diseñó pensando en reducir el potencial adictivo de los opioides, el tramadol puede generar tolerancia, dependencia y un síndrome de abstinencia que mezcla rasgos opioides con síntomas atípicos por su componente serotoninérgico y noradrenérgico. La interrupción brusca tras un uso prolongado no es trivial.
Contraindicaciones y efectos adversos descritos
Sin entrar en pautas de uso, sí conviene conocer lo que la propia ficha técnica advierte. El tramadol está desaconsejado, entre otros casos, en personas con hipersensibilidad al fármaco, con epilepsia no controlada, con insuficiencia renal o hepática, y en situaciones de intoxicación por alcohol, hipnóticos, opioides o psicofármacos. Tampoco debe combinarse con medicamentos que actúen sobre la serotonina ni con otros que rebajen el umbral convulsivo.
Entre los efectos adversos, los más frecuentes son las náuseas y los mareos; le siguen vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, cefalea y somnolencia. Con menor frecuencia se describen alteraciones cardiovasculares (palpitaciones, taquicardia, hipotensión), neurológicas (temblor, parestesias, convulsiones, depresión respiratoria) y psiquiátricas (confusión, ansiedad, alucinaciones, pesadillas y trastornos del sueño). La somnolencia y la visión borrosa hacen desaconsejable conducir o manejar maquinaria.
Lectura crítica y reducción de riesgos
El relato de un «opioide sin los problemas de los opioides» merece matices. El tramadol resolvió algunos inconvenientes clásicos a cambio de introducir otros menos intuitivos, ligados precisamente a lo que lo aleja de la familia opioide: su acción sobre la serotonina y la noradrenalina. Quien lo da por inofensivo por «no ser morfina» se equivoca de marco.
Tres ideas para una lectura prudente:
- La variabilidad individual es real. El efecto depende en buena parte de la enzima CYP2D6, cuya actividad varía mucho de una persona a otra por genética y por interacciones. Esto explica que una misma cantidad produzca alivio en unos y efectos intensos o nulos en otros.
- Las mezclas son el punto crítico. La mayoría de los episodios graves descritos no proceden del tramadol aislado, sino de su combinación con alcohol, otros depresores, estimulantes o fármacos serotoninérgicos.
- El profesional sanitario es el interlocutor adecuado. Cualquier duda sobre su uso, su retirada o su combinación con un tratamiento en curso corresponde al médico o al farmacéutico, que conocen la historia clínica completa.
Este artículo describe una sustancia que existe y se utiliza, no la recomienda ni propone forma alguna de consumirla. Su finalidad es informativa y de reducción de riesgos.
